نقص ایمنی اکتسابی (ثانویه)
مطالبی که در این صفحه گنجانده شده است کاملاً تخصصی میباشد و مطالعه آن به همکاران پزشک توصیه می شود
نقص ایمنی اکتسابی (ثانویه)1
نقص سیستم ایمنی گاهی بخاطر ناهنجاریهایی بوجود می‌آید که ژنتیک نیستند و در طول زندگی کسب می‌شوند (اکتسابی).
شایعترین دلایل نقص ایمنی اکتسابی و چگونگی ایجاد نقص در پاسخ ایمنی در جدول زیر آورده شده است.
آلودگی با ویروس نقص ایمنی اکتسابی ----------> کاهش CD4+ helper T cells
سوء تغذیه پروتئین – کالری ----------> اختلال متابولیک باعث جلوگیری از عملکرد و بلوغ لنفوسیتها میشود
رادیوتراپی و شیمی درمانی برای سرطانها ----------> کاهش پیش‌سازی‌های لنفوسیت مغز استخوان
گسترش (متاستاز) سرطان به مغز استخوان ----------> کاهش جایگاههای نمو لنفوسیتها
برداشت طحال (اسپلنکتومی) ----------> کاهش فاگوستیوز میکروبها
تخمین زده میشود بیش از 35 میلیون نفر در جهان HIV+ باشند و سالانه 3-2 میلیون نفر به این دلیل میمیرند.
- HIV جزء رترو ویروس ها است (Retrovirus) که سلولهای سیستم ایمنی، خصوصاً CD4 T- lymphocytes را مبتلا می‌کند و منجر به تخریب این سلولها میشود.
- HIV حاوی 2 رشته RNA ویک پروتئین مرکزی است. که توسط غشاء چربی ((Lipid envelop که از سلولهای میزبان آلوده گرفته شده٬ احاطه شده است.
چرخه زندگی HIV شامل مراحل زیر است:
1- آلوده کردن سلولها 2- تولید DNA ویرال و اتصال آن به ژنوم میزبان 3- بیان ژنهای ویروس 4 - تولید قطعات ویروسی
HIV بوسیله گلیکوپروتئین اصلی خود که gp120 نام دارد به CD4 و گیرنده های خاصی (CXCR4, CCR5) در سلولهای انسانی متصل می‌شوند. و سلولها را آلوده می‌کند. بنابراین ویروس، تنها سلولهایی را آلوده می‌کند که CD4 و این گیرنده ها را داشته باشند.
سلولهای اصلی که به وسیله HIV آلوده می‌شوند CD4+ T lymphocyte هستند که البته ماکروفاژها و سلولهای دندرتیک هم بوسیله ویروس آلوده می‌شوند.
بعد از اتصال به گیرنده های سلولی، غشاء ویروس با غشاء سلول میزبان یکی شده و ویروس دارد ستیوپلاسم سلول میشود، RNA ویروس آزاد شده و یک DNA بوسیله آنزیم Reverse Transcriptase از روی RNA ویروس منتشر میشود و DNA ساخته شده که provirus نامیده میشود به DNA میزبان متصل میشود.
اگر سلول آلوده شده T cell) یا ماکروفاژ یا سلول دندریتیک) بوسیله تحریکات خارجی (مثلاً عفونت میکروبی) منجر به ساخت ((Transcription بسیاری از ژنهای خود و تولید مواد خاصی (ستیوکاینها) میشود.
متأسفانه، نتیجه این روند طبیعی منجر به ستیوکاینها و فعال شدن روند (پروسه) سلولی میشود که ممکن است provirus را فعال کند که منجر به تولید RNA ویروسی و بدنبال آن پروتئینها شود. اکنون ویروس می‌تواند یک Particle کامل بسازد که به غشاء سلول میزبان مهاجرت کرده و غشاء لیپیدی مورد نیازش را از میزبان میگیرد و آماده آلوده کردن سلول دیگر است ]تولید ویروس منجر به تحریک سلول آلوده شده میشود.[ ممکن است provirus برای ماهها یا سالها از سیستم ایمنی بیمار مخفی باقی بماند (حتی با درمانهای Anti viral)
- اغلب موارد ایدز بدلیل HIV-1 ایجاد میشود. تنها برخی از بیماران به HIV-2 آلوده هستند. (برای آگاهی از انواع HIV اینجا را کلیک کنید.)
راههای انتقال HIV : تماس جنسی – سرسوزن آلوده (مثلاً در معتادان تزریقی) – از مادر مبتلا به جنین – انتقال خون یا محصولات خون آلوده
کاهش CD4+ T lymphocytes بدنبال تکثیر ویروس طی آلودگی با HIV منجر به تضعیف سیستم ایمنی می‌گردد
بلافاصله پس از آلودگی با HIV ٬ بخاطر انتشار اولیه ویروس در خون (ویرمی اولیه) منجر به یک بیماری حاد خفیف شامل تب و بی‌حالی میشود که این حالت پس از چند روز فروکش می‌کند و بیماری وارد فاز نهفته بالینی میشود. طی این فاز نهفته، لنفوسیتها و بافت لنفاوی بطور پیشرونده‌ای تخریب می‌شوند و هنگامیکه تعداد CD4+ T lymphocytes به کمتر از 200 عدد در میلمتر مکعب برسد (تعداد نرمال حدود 1500 سلول در هر میلیمتر مکعب است) بیمار نسبت به عفونتها آسیب پذیر میشود و گفته میشود که بیمار به AIDS مبتلا شده است.
- تظاهرات بالینی و پاتولوژیکی Full – Blown AIDS نتیجه آسیب پذیری به عفونتها و برخی سرطانها بدنبال نقص ایمنی است.
- بیمار معمولاً با میکروبهای داخل سلولی (همانند ویروسها، پنوموسیستیس کارینی و میکو باکتریهای آتیپیک) آلوده می‌شوند که همگی توسط لنفوسیت های T از بین میروند (T- cell mediated immunity ). لازم به ذکر است که این عوامل افراد با سیستم ایمنی نرمال را آلوده نمی‌کنند و فقط افراد با نقص ایمنی را آلوده میکنند این چنین عفونتهایی را "عفونت های فرصت طلب" (opportunistic) گویند.
بیماران مبتلا به ایدز، نقص پاسخ ایمنی سلول کش [ cytolytic T lymphocyte (CTL) ] در برابر ویروسها را نشان می‌‌دهند اگرچه HIV لنفوستهای CD8+ را آلوده نمی‌کند بنظر می‌رسد نقص پاسخ CTL بخاطر نقص CD4+ helper T – cells (هدف اصلی HIV) است که برای عملکرد CD8+ CTL در برابر عوامل ویرال نیاز است.
بیماران مبتلا به ایدز در برابر ریسک بالایی از عفونتهای باکتریایی خارج سلولی (اکسترا سلولار) قرار دارند که دلیل آن نقص پاسخ آنتی بادی وابسته به لنفوسیت T – helper در برابر عوامل باکتریال میباشد.
بیماران همچنین در برابر سرطانهایی که بوسیله oncogenic viruses ایجاد می‌شوند حساس هستند
دو نوع شایع از این سرطانها عبارتند از B- cell lymphoma بدلیل EBV و دیگری Kaposi's sarcoma بدلیل یروس هرپس
- در برخی بیماران مبتلا به ایدز، زوال حافظه dementia) یا دمانس) ایجاد میشود که بنظر می‌رسد بدلیل عفونت ماکروفاژهای موجود در مغز (میکروگلیا) باشد.
- پاسخ ایمنی در کنترل گسترش HIV و اثرات پاتولوژیکش غیر موثر است فرد مبتلا در برابر عوامل ویرال، آنتی بادی و CTL ایجاد می‌کند که در محدود کردن acute HIV syndrome کمک می‌کند آنتی بادیها بر علیه گلیکو پروتئینهای envelop مثل gp 120 ممکن است غیر موثر باشد چونکه ویروس به سرعت در منطقه gp120 ( که هدف اکثر آنتی بادیهاست) جهش (موتاسیون) ایجاد می‌کند
CTL در کشتن سلولهای آلوده اغلب غیر موثر است. چونکه ویروس از بیان مولکول MHC-I بوسیله سلول آلوده ممانعت می‌کند.
- پاسخ ایمنی به HIV ممکن است بصورت پارادوکسیکال منجر به گسترش عفونت گردد. قطعات ویروسی پوشیده شده با آنتی بادی ممکن است به fc receptors روی ماکروفاژها و فولیکولار دندریتیک سل‌ها در ارگانهای لنفوئید باند شود که منجر به ورود ویروس به این سلولها و ایجاد منبع عفونت می‌گردد.
اگر CTL قادر به تخریب سلولهای آلوده باشد منجر به آزاد شدن پارتیکهای ویروسی و آلوده شدن سلولهای بیشتری میشود و البته ویروس با آلوده کردن سلولهای ایمنی و تداخل با عملکرد آنها قادر به ممانعت از نابودی خود خواهد بود.
اصول برخورد و مراقبت:
1 ) مشاوره
در ابتدا ذکر این نکته بسیار حائز اهمیت است که با توجه به انگ ناشی از این بیماری و برخوردهای اجتماعی و خانوادگی احتمالی با افراد‌آلوده به HIV حتی در ممالک پیشرفته، اعلام آلودگی به بیمار باید حتماً پس از قطعی شدن تشخیص و بدنبال انجام مشاوره و آماده سازی روانی باشد . در صورتی که فرد دارای یک آزمایش الایزای مثبت است باید تا انجام آزمایش وسترن بلات و قطعی شدن تشخیص ، مشاوره انجام شده تحت نظر قرار بگیرد. اگر آزمون الایزا در فرد با رفتار پرخطر منفی بود پس از انجام مشاوره لازم ، 3 تا 6 ماه بعد دوباره درخواست الایزا تکرار می شود . چنانکه آزمون وسترن بلات مجدداً منفی باشد به احتمال زیاد الایزا مثبت کاذب بوده ، بهتر است با یک متخصص عفونی مشورت شود. لازم به ذکر است .پس از مسجل شدن آلودگی ابتدا باید مشاوره موثر توسط فرد دوره دیده انجام شودبا مشاوره باید به فرد در خصوص پذیرش وضعیت کنونی و دید زندگی کمک کرد .
مشاوره و اعلام نتایج آزمایشات باید در محیطی کاملا خصوصی و بدون حضور دیگران انجام شود. پس از پذیرش آلودگی توسط فرد، باید درصورت رضایت فرد، با همسر وی نیز مشاوره انجام شود[1]. مشاوره با همسر وی از لحاظ پذیرش فرد درخانواده، سیر بیماری ، نحوه انتقال آلودگی خصوصاً راههای انتقال جنسی همچنین راههای پیشگیری و نحوه صحیح استفاده از کاندوم باید توضیح داده شود. درصورت عدم رضایت اولیه فرد مبتلا، مشاوره های مکرر درجهت جلب رضایت مبتلا باید انجام شود.
در صورتیکه فرد مجرد بوده و با خانواده زندگی می کند مشاوره با خانواده تنها درصورت رضایت و نیاز فرد به حمایت های بالینی و غیره صورت میگیرد. در این صورت مشاوره در خصوص اهمیت پذیرش فرد آلوده در کانون خانوادگی و دادن اطمینان در مورد عدم انتقال آلودگی در اثر همزیستی با آنان ونیز توضیح در خصوص سیر بیماری و نحوه انتقال آلودگی باید مدنظر قرار گرفته و انجام آزمون HIV در صورت وجود یا شک به رفتارهای پرخطر توصیه میشود .
دقت به این موضوع بسیار حائز اهمیت است که مشاوره با خانواده و همسر فرد آلوده به منظور افزایش همکاری، کاهش تنش و حفظ کانون خانوادگی انجام می شود .
پس از انجام مشاوره باید برای همسر فرد آلوده درخواست آزمون الایزا و در صورت مثبت بودن وسترن بلات انجام گردد چنانچه آزمونها منفی بود تکرار آن هر 6 ماه توصیه می گردد . در صورت مثبت بودن آزمایش مادر، کلیه کودکان زیر 10 سال تست شوند .کودکان بزرگتر در صورت وجود یا شک به رفتارهای پرخطر باید یک بار تست شوند. انجام مشاوره و آموزش افراد آلوده به HIV در هر بار ویزیت تعیین شده الزامی است .