تحقیق مقاله بیماری های مقاربتی

اگر بیماریهای مقاربتی با هم در نظر گرفته شوند,یکی از شایع ترین عوارض طبی بارداری خصوصا در جمعیت های فقیر شهری که گرفتار بلای اعتیادوروسپیگری هستند,محسوب خواهد شد.مثلا در درمانگاهای پره ناتال بیمارستان پارکلند عفونت کلا میدیایی در 12درصد,سوزاک در 2تا3درصد,سیفیلیس در1تا2درصد,هر پس تناسلی دریک درصد وعفونت نقص ایمنی انسانی در4/0درصد یافت شده است.بیماریابی,شناسایی,آموزش ودرمان باید بخشهای اصلی مراقبت پیش ازتولد درزنان مستعدابتلا به این عفونتهای شایع را تشکیل می دهد.درنتیجه به عنوان بخشی از آزمایشهای معمول پیش از تولد,بیماریهای مقاربتی شایع شامل سیفیلیس,سوزاک,کلامید یا,ویروس هپاتیتB,ویروس نقص ایمنی انسان وویروس پاپیلومای انسانی اغلب مورد بررسی قرار میگرند.نویسندگان تلاش دارنددر بسیاری از روشهای درمانی برای بیماریهای مقاربتی درذیل از روشهای درمانی موثر ولی غالبا تغییر یافته که بطور دوره ای توسط مراکز کنترل بیماریها ارائه می شود,کمک بگیرند.

سیفیلیس

تا همین اواخربروز سیفیلیس در ایالات متحده افزایش داشت.بیشترین مقدار این افزایش درسال 1990بوده واز آن زمان به بعد کاهش یافته است.میزان بروز سیفیلیس اولیه وثانویه در ایالات متحده درسال1933 4/10در000/100بوده وبیش از 300 مورد سیفیلیس مادر زادی در کودکان کمتر از یک سال نیز وجود داشته است.ارتباطی بین سیفیلیس مادری ومصرف مواد مخدر بویژهcrake   cocaineوفقدان مراقبتهای پیش از تولدگزارش کردند.در تحقیقی درباره سیفیلیس پره ناتال در بیمارستان شهر بوستون که مدت 4ماهه ادامه داشت,شیوع سیفیلیس در زنان غیر بارداروباردار را درسال1951, 4/2اعلام نمودند درحالیکه این مقدار درسال 1991, 9/3درصد بوده است.آنها نتیجه گیری کردنداستمرار شیوع سیفیلیس در دوره بارداری درارتباط بامصرف مواد مخدر,عفونت باویروس نقص ایمنی انسانی,فقدان مراقبتهای پره ناتال,عدم موفقیت در درمان وعفونت مجدد می باشد.سیفیلیس قبل از زایمان از طریق ایجادزایمان زودرس,مرگ جنین,عفونت نوزادی ازطریق عبور از جفت یا عفونت حین زایمان می تواندشدیدا روی نتیجه بارداری تاثیر گذارد.خوشبختانه ازمیان بسیاری از عفونتهای مادر زادی,سیفیلیس نه تنها بسهولت قابل پیشگیری است بلکه به درمان به خوبی پاسخ میدهد.

تظاهرات بالینی

پس از یک دوره نهفته10تا90 روزه اما معمولا کمتر از6هفته سیفیلیس اولیه پدیدار می گرددودرخلال بارداری,ضایعه اولیه دستگاه تناسلی یا گاهی اوقات ضایعات اولیه ممکن است آنقدر کوچک باشند که دیده نشوند.مثلا شانکر سرویکس که بیشتر درزنان باردار دیده میشودبخاطر تلقیح باکتری در بافت شکننده سرویکس است.شانکر اولیه به صورت یک زخم نرم بدون دردبالبه های برجسته بافت گرانولاسیون درقاعده مشخص می گردد.شانکر از 2تا6 هفته پایدار مانده وسپس بطور خود به خود بهبود می یابداما اغلب غددلنفاوی اینگوینال بزرگ وغیرحساس ظاهر می شوند.تقریبا پس از 6 تا8هفته پس ازبهبودشانکر,سیفیلیس ثانویه معمولا به شکل راشهای جلدی با اشکال بسیارمختلف بروز می کند.حدود 15درصد اززنان دراین مرحله هنوز دارای شانکر می باشند.ضایعات سیفیلیس ثانویه در25درصداز بیماران خفیف بوده ومورد توجه قرار نمی گیرند.دربعضی موارد,ضایعات محدود به دستگاه تناسلی بوده وبه صورت نواحی برجسته ای تحت عنوان کوندیلوماتالاتا نامیده می شوند که گهگاه باعث ایجاد زخمهایی درناحیه فرج می گردند.سیفیلیس ثانویه ممکن است سبب ایجاد آلوپسی شود.در بسیاری از زنان سابقه ای اززخم منفرد یاراش جلدی وجود ندارد.گاه نخستین علامت اثبات بیماری بدنیا آوردن نوزاد مرده یا زنده ای است که به شدت سیفیلیس مادرزادی مبتلا است.

عفونت جنینی ونوزادی :درگذشته سیفیلیس علت قریب دوسوم موارد مرده زایی به شمار می آمد.امروزه سیفیلیس نقش کوچکتر اماثابت تری درمرگ جنین ایفا می نماید.همانگونه که درشکل 2-59نشان داده شده است,تعدادمبتلایان به عفونت مادر زادی به موازات وجود سیفیلیس اولیه وثانویه در زنان می باشد.دربسیاری از این مادران مراقبتهای پیش از تولدناکافی بوده وبنابراین عفونت درآنها تشخیص داده نمی شود.موارد بسیاری ازسیفیلیس مادرزادی راشرح داده اند که بدون تشخیص مانده اندزیرا فرصت پاسخ آنتی بادی تازمان زایمان درعفونت جدید مادر وجود نداشته است.گزارش کرده اندکه تیتر سرولوژیک ومدت زمان نا مشخص عفونت,عوامل خطر ساز اصلی درسیفیلیس مادر زادی می باشند.دربررسی 322مورد سیفیلیس مادرزادی گزارش نموده اند که تنها 20درصد ازنوزادان تحت بررسی کامل آزمایشگاهی شامل عکسبرداری از استخوانهای دراز وبررسی مایع نخاعی قرار گرفته اند.ازمیان 80 خانمی که درجریان بارداری تحت درمان سیفیلیس قرار گرفتند تنها 30درصدبطورمناسب درمان شدند.اسپیروکتها به آسانی ازجفت عبور کرده وقادر به ایجاد عفونت مادر زادی هستندهر چند که به خاطر وجود ایجاد ایمنی نسبی,معمولا چنین تظاهرات بالینی را پیش ازهفته 18 نشان نمی دهد.شروع سیفیلیس مادر زادی بسته به مرحله بیماری ومدت زمان عفونت مادری فرق کرده وبیشترین میزان بروز آن در نوزادان به دنیا آمده از مادرانی که مبتلابه سیفیلیس ابتدایی میباشند,وکمترین میزان بروز دراواخر سیفیلیس مرحله دیررس پدید می آید.مهم آنکه هرمرحله ای ازسیفیلیس مادری مکن است منجر به عفونت جنینی بشود.

پاتولوژی:

سیفیلیس یک بیماری مزمن است واسپیروکت در اعضای داخلی ضایعاتی ایجاد می کندکه شامل تغییرات نسج بینا بینی ریه,کبد,طحال وپانکراس می باشد.عفونتهای جدیدتر به احتمال زیادتری با بیماری جنینی همراه است.سیفیلیس بعلاوه موجب استئوکندریت در استخوانهای بلند می گرددکه ازلحاظ رادیو گرافی درانتهای استخوان فمور,تیبیا,ورادیوس آسانتر قابل تشخیص است.

جفت تحت تاثیر عفونت سیفیلیسی,بزرگ ورنگ پریده می شود.پرزها از نظرمیکروسکوپی طرح سرخسی اختصاصی خود را از دست داده اندوضخیمتر وچماقی شکل شده اند.تعداد عروق خونی کاهش یافته ودرموارد پیشرفته تر درنتیجه اندار تریت وتزاید سلولهای استرومایی کاملا ناپدید می شوند.مقاومت عروقی زیادی را در این حالات در رحم وشریانهای نافی بارداری های مبتلا نشان داده اند.اسپیروکتها حتی زمانی که در اعضای جنینی بطور فراوان وجود دارنددر سراسر جفت بطور پراکنده دیده می شوندوآنها را می توان با معاینه نمونه های تراشیده شده ازآنتیمای عروق بند ناف تازه زیر میکروسکوپ زمینه تاریک در بررسی بند ناف 25 خانم مبتلا به سیفیلیس درمان نشده گزارش نمودندکه نکروز دهنده شایعترین ضایعه پاتولوژیک بوده ودر یک سوم از موارد دیده شده است.با بکار گیری رنگ آمیزی نقره وایمونوفلورسانس,اسپیروکتهارا در 89 درصدبند نافها شناسایی نمودند.

تشخیص  سرولوژیک

درنخستین معاینه پیش از تولد یک آزمون سرولوژی مناسب نظیرVDRLیا آزمونRPRانجام میشود.طبق قانون انجام آزمایش الزامی است. خوشبختانه, آزمایشهای سرولوژیک جهت سیفیلیس در موارد ضایعه اولیه در بیشترزنان ودر سیفیلیس ثانویه در تمامی زنان مثبت می باشند .این آزمایشها تقریبا 4تا6 هفته پس از عفونت همیشه مثبت خواهند بود.بدلیل اختصاصی نبودن آزمونهای reaginبرای اثبات نتیجه مثبت یک آزمون ترپونمایی نظیرFTA-ABSیاMHA-TPلازم است خصوصا در زنانی که بیشتر در معرض ابتلا قرار دارند ضروری تر است.در سه ماهه سوم یک آزمون دومسیفیلیس مادر زادی برای بیماریابی یک آزمون غیر حساس است.sillettiگزارش نمودکه انجام آزمون الایزادر بررسی برروی265 نمونه از زنان باردار,100درصد حساس و90 درصد اختصاصی بوده است.

تشخیص جنینی :

نشان داده اند که میتوان در مایع آمنیون بدست آمده از زنان مبتلابه سیفیلیس ومرگ جنین,اسپیروکتهای متحرک رادید.این افراد بعدها گزارش کردند که واکنش زنجیره پلیمراز برای تشخیص ترپونماپالیروم در مایع آمنیوتیک,سرم .مایع نخاع نوزاد100درصد اختصاصی است.شکل3-59یک کودک مبتلا به سیفیلیس مادر زادی را نشان می دهد که به علت هپاتواسپلنومگالی بسیار بزرگ,شکم بزرگی داردوزن جفت نوزاد تقریبا به اندازه خود وی بوده است,جنین ممکن است دچار ادم,اسیت وهیدروپس هم باشد.نوزاد ممکن است دچار زردی همراه با ضایعات پوستی پتشی یا پورپورا,لنفادنوپاتی,رینیت(گرفتگی بینی),پنومونی,میوکاردیت ونفروز گردد.

درمان

پنی سیلین درمان انتخابی است ولی درمان سیفیلیس در بارداری بطور کامل بررسی نشده است.دریک بررسی جدید نتیجه گیری نمود که اطلاعات مفیدی درباره تعیین نوع مناسب درمان وجود ندارد.این درمان دوجنبه دارد هم برای ریشه کن کردن عفونت درمادر وهم جهت پیش گیری از سیفیلیس مادر زادی درنوزاد به کار میرود.مشکل عمده در تعیین موفقیت درمان این است که اثبات سیفیلیس مادر زادی دشوار است.اگر چه می توان  با نمونه گیری از خون بند ناف سیفیلیس شدید جنینی رادردوره پره ناتال تشخیص دادولیکن کاربرد بالینی آن نا مشخص است.دربررسیهای گشته نگر دیده شده است که بنزاتین پنی سیلین G عفونت اولیه مادر را درمان میکند و در 98درصدموارد از سیفیلیس نوزادی پیشگیری میکند .در برسی 340 زن باردار که آزمون سرولوژیک  آنها برای سیفیلیس واکنش نشان داده بود ,Wendel و همکاران ,6مورد عدم موفقیت در درمان جنین بوسیله تزریق پنی سیلین G در مادر را گزارش نمودند . چهار مورد از این 6 مورد در 75 زن مبتلا به سیفیلیس ثانویه بوده است . همانطور که در جدول 1-59 نشان داده شده است اصول راهنمای فعلی مرکز کنترل بیماری ها در درمان سیفیلیس در بارداری شامل همان مقادیر بنزاتین پنی سیلین     c1 طولانی اثر است که در بالغین غیر باردار به کار میرود بعضی توصیه می کنند دوز دوم بنزاتین پنی سیلین به میزان 4/2 میلیون واحد عضلانی یک هفته پس از دوز نخست و به ویژه در زنان باردار در سه ماهه سوم یا زنان باردار مبتلا به سیفیلیس  ثانویه تجویز گردد.در زنان باردار با سابقه حساسیت به پنی سیلین می بایست جهت تائید خطر واکنش الرژیک با واسطه    IgEنسبت به پنی سیلین ,آزمون  پوستی  انجام داد .متاسفانه هیچگونه دارویی جایگزین برای پنی سیلین در دوره بارداری موجود نمی باشد .اریترومایسین می تواند مادر را درمان نماید اما ممکن است از سیفیلیس مادرزادی جلوگیری نکند و در حال حاضر توصیه نمی گردد سفالوسپورین ها همانند سفتر یاکسون و ماکرولید جدیدتر بنام azithromycin  مفید بوده اما هنوز به قدر کافی بررسی نشده اند .تتراسیکلین ها در درمان سیفیلیس زنان غیر باردار موثرند اما به خاطر ایجاد تغییر رنگ دندان های شیری جنین به زرد مایل به قهوه ای تجویز نمی گردنند .مشکل در این است که علیرغم درمان توصیه شده در بارداری قریب 20 درصد نوزادان  نشانه های بالینی آشکار سیفیلیس مادر زادی دارند .نیمی از موارد عدم موفقیت در مادرانی بوده که تا سه ماهه سوم بارداری درمان نشده بودند ,محتمل به نظر می رسد که طول مدت و شدت این عفونتهای جنینی چنان بوده که آسیب انها بازگشت ناپذیراست مهم اینکه در تمام زنان مبتلا به سیفیلیس اولیه وحدود نیمی از مبتلایان به عفونت ثانویه به دنبال درمان با پنی سیلین واکنش دیده شده است.به همراه این واکنش غالبا انقباضات رحمی ایجاد می شود وبه دنبال آنها ممکن است شواهدی از زجر جنینی به صورت افت دیررس ضربانات قلب جنین ظاهر شوداستفاده از سرعت سنجی داپلر نشان دادند که تغییرات حاد مقاومت عروقی همراه آن وجود دارد.درنهایت ابتلای واضح جنین که به وسیله شواهد اولترا سونیک مبنی بروجوداسیت در جنین مشخص می شود,علیرغم درمان همواره سرانجامی بد برای جنین به همراه دارد.جنینهایی را با بزرگی کبد وطحال,انسداد دستگاه گوارش ,وبزرگی جفت شرح داده اند.دریافتند که بهترین انتخاب برای جنینهای هیدروپیک مبتلا به سیفیلیس مادر زادی زایمان ودرمان نوزادان است.

قبل از درمان سیفیلیس,لازم است همه زنان جهت مشاوره وآزمایش برای آنتی بادی علیه ویروس نقص ایمنی انسانی فرستاده شوند.هر دونوع آزمایشهای ترپونمایی وغیر ترپونمایی جهت تشخیص سیفیلیس در بیماران مبتلا به عفونتHIVصحیح بوده ومرکز کنترل بیماریها(1993b)درمان به وسیله بنزاتین پنی سیلینGبه میزان 4/2میلیون واحد عضلانی را جهت سیفیلیس اولیه وثانویه توصیه می نماید.مقادیر اضافی بنزاتین پنی سیلینGتوسط بعضی صاحب نظران تجویز می گردند.زنان مبتلا به سیفیلیس دیر رس وعفونتHIVرا می بایست باسه دوز4/2 میلیون واحد بنزاتین پنی سیلینG بطور هفتگی درمان نمود.

پونکسیون کمری:

درمورد انجام پونکسیون کمری برای آنالیز مایع مغزی نخاعی اختلاف نظر وجود دارد.بسیاری از بیماران بدون علامت به همراه سیفیلیس اولیه ,ثانویه,ومراحل اولیه سیفیلیس نهفته اختلالات مایع نخاعی دارند,امابیشتر آنها بعد از درمان با یکی از برنامه های درمانی موجود دچار نوروسیفیلیس خواهند شد .انجام پونکسیون کمری در سیفیلیس دیر رس به مدت بیش از یک سال را به شرط وجود علائم عصبی, شکست دردرمان, عیارسرولوژیک1:32 یا بالاتر ,درمان دارویی غیر از پنی سیلین ووجود همزمان عفونت ویروسی نقص ایمنی انسانی توصیه می نماید.اگر خانم باردار مبتلا به سیفیلیس دیر رس یا مبتلا به بیماری با مدت نامعلوم یا بیش از یک سال از انجام پونکسیون کمری خودداری کرده یا انجام پونکسیون غیر ممکن باشد می بایست درمان نورو سیفیلیس راآغاز نمود.