تحقیق مقاله درد و درمان ها

انسان از دیرباز در تلاش دست یافتن به اسرار پدیده درد بوده است به این امید که با دانش این وقایع بتواند راهی برای تشکیل دردهای خویش بیابد. از همین زمینه سعی شده است تهیه ترکیبات جدید مشتق شده از تباین با استفاده از روشهای منطقی طراحی دارد مورد بررسی قرار گیرد. به امید آنکه روزی بتواند به شیوه نوینی برای تسکین درد دست یافت که دارای قدرت اثر اوییوئیدها بوده و لیکن بیمار ناچار به تحمل عوارض جانبی فراوان این داروها نباشد.

تعریف درد

بشر از ابتدای خلقت و بدو تولد با مسئله‌ای بنام درد است به گریبان بوده است. گویا زندگی و زیستن با درد کمین می‌باشد. جدایی بین درد و حیات امکان پذیر نمی‌باشد. بنابراین از همان اوایل خلقت در پی توصیف درد و یافتن درمان آن بوده است. توصیف‌های متعددی از طرف دانشمندان ارائه گردیده است. از جمله معتقدند درد بشر یک احساس درونی می‌باشد. اگرچه با پاسخهای فیزیولوژیک نظیر رملکس عصب کشیدن، تغییرات توده عروقی، فشار خون، تنفس و عرق کرده همراه می‌باشد. (1) نقش اساسی درد هوشیار ساختن فرد نسبت به احتمال تخریب یک جزء از سیستم وی می‌باشد. درد را به عنوان اساس ویژه‌ای ناشی از یک محرک آسیب‌رسان توصیف کرده‌اند. از این توصیف بشر جزء فیزیولوژیک درد مد نظر است در تعریف کلاسیک دیگری از درد آن را ملتزم روحی یک رفلکس حفاظتی بیان کرده‌اند. بهرحال درد یکی از مکانیسم‌های دفاعی بدن بوده و در بقاء موجودات با ارزش می‌باشد.(2)

انواع درد

 درد به دو نوع عمده تقسیم می‌شود: درد حاد ( aeutepain) و درد مزمن ( chronic pain) مسیر و انتقال درد به دو صورت سریع آهسته می‌باشد. درد سریع از مدت زمان از ثانیه پس از برخورد محرک حس می‌شود، در حالیکه درد آهسته دردی است که بعد از یک ثانیه و حتی بشر شروع شد. و سپس به مدت چند ثانیه یافته ادامه می‌یابد. (3)

بدنبال صدمه بافتی و در محیط واکنش انتهایی حاصل از آن سیگنالهای محیطی ایجاد می‌شوند که هدایت را در گیرنده‌های حساس به درد تغییر می‌دهند. به طوریکه این گیرنده‌ها می‌توانند توسط محرکهائی با شدت پایین نیز تحریک شوند. به این پدیده حساس شدن محیطی گویند. در این وضعیت درد در اثر تحریک گیرنده‌های حساس به آستانه تعریف بالا ایجاد شده وی عامل محرک می‌تواند ضعیف یا غیر آسیب رسان باشد.

در پدیده حساس شدت مرکزی پیام دردناک به نخاع وارد شده است ایجاد تغییرات وابسته به فعالیت در پاسخ‌ دهی نرونهای موجود در شاخ خلفی می‌کند. بدین معنی که این نرونها تولید پاسخهای غیر طبیعی و اغراق آمیزی در مقابل پیامهای معمولی می‌کند.

باید در نظر داشته باشیم که دو پدیده متفاوت در درد وجود دارند:

1 درد فیزیولوژیک              2 درد پاتولوژیک

درد فیزیولوژیک دردی است که از شرایط عادی فقط از محرکهای آسیب رسان و مخرب که گیرنده‌های حس با آستانه تحریک بالا را فعال می‌کند، ایجاد می‌شود. در حالیکه درد پاتولوژیک از حالتهای کلینیکی از محرکهای ضعیف یا غیر آسیب رسان ایجاد می‌شود. درد فیزیولوژیک بسیار متمرکز و موضعی و در صورت عدم وجود آسیب بافتی، زود گذر است.

مکانیسم‌های عصبی احساس درد

الف گیرنده‌های درد:

برخی از گیرنده‌های درد احتمالاً chemoreceptor می‌باشند زیرا تنوع گسترده‌ای از ترکیبات شامل اتوکوئیدهائی چون برادی کینین ( bradykinin) و چندین پروستاگلاندین ( prostaglandins) می‌توانند موجب ایجاد یک پاسخ دردناک شوند. و لیکن اکثریت گیرنده‌های فیزیولوژیک درد را پایانه‌های عصبی برهنه تشکیل می‌دهند که فاقد ساختمان دقیق یک گیرنده می‌باشند و در تمام بافتهای بدن یافت می‌شوند. گیرنده‌های درد برای آن اختصاصی بوده و درد حاصل تحریک بیش از حد انواع دیگر گیرنده‌ها نیست.

اعصاب آوران اولیه فیبرهای نازک ( small – diameter) شامل فیبرهای c و a می‌باشند. این فیبرهای عصبی در بافتهای محیطی به شاخه‌های کوچکتری تقسیم شده و هر کدام از این فیبرها می‌توانند با انواع محرکهای مختلف از جمله مکانیکی، حرارتی و شیمیائی به شدت تحریک شوند. میزان تحریک هر کدام از فیبرها را در انسان می‌توان ثبت کرد و اگر این تحریک به اندازه کافی باشد می‌تواند احساس درد را ایجاد کند. این اعصاب آوران به عنوان p olymodal nociceptors شناخته شده‌اند و از گیرنده‌هائی که به تحریکات با آستانه پایین مانند حرارت کم و نور، حساس هستند تفکیک می‌شوند. اطلاعات درد از سطح پوست توسط فیبرهای گروه  a ( فیبرهای نازک و میلین‌دار که با سرعت 10-30 m/sec ایمپالس عصبی را هدایت می‌کنند) و با گروه c ( فیبرهای بدون میلین که سرعت هدایتی آنها کمتر یا مساوی 2.5 m/sec است) انتقال می‌یابند. تجربیات انسانی نشان داده است که فعالیت رشته‌های عصبی  a باعث بوجود آوردن درد سریع و حاد و رشته عصبی c ایجاد درد مزمن و آهسته می‌کند.

اجسام سلولی فیبرهای آوران ناقل درد در گانگلیون‌های رشته عصبی خلفی نخاع قرار دارند و رشته‌های عصبی آن از طریق رشته‌های خلفی وارد نخاع شده و در ناحیه خاکستری شاخ خلفی پایان می‌یابند. بسیاری از پایانه‌های عصبی آوران در نواحی سطحی نخاع پایان می‌یابند، فیبرهای  c و برخی از رشته‌های عصبی a در لامینای I و II با اجسام سلولی سینا پس می‌دهند، در حالیکه سایر رشته‌های a به قسمتهای عمیق‌تر مثل لامینای V نفوذ می‌کنند. اجسام سلولی که در لامینای I و V قرار دارند راههای اصلی نخاع به تالاموس را ایجاد می‌کنند.‌

انشعابات فیبرهای a و c با سلولهای موجود در ( SG) Substantia gelatinosa سینا پس تشکیل می‌دهند. فیبرهای c به سلولهای انتقالی یا ( TC) transmission cells انشعابی از رشته‌های a نیز دریافت می‌کنند، ختم می‌شوند. فیبرهای a باعث تحریک و فیبرهای c باعث مهار سلولهای موجود در SG می‌شوند. اما هر دو این رشته‌ها باعث تحریک TC می‌شوند. این تحریک می‌تواند توسط مهار پیش سینا پسی بوسیله رشته‌هائی که از SG می‌آیند، مهار شوند. رشته‌های منشعب از TC ایمپالسها را به تالاموس منتقل می‌کنند. حساسیت سلولهای SGایمپالسهای دریافتی از رشته‌های درجه اول A و C، توسط رشته‌های پایین رو از مراکز بالاتر می‌شوند. از تالاموس نورونهای درجه سوم، ایمپالسهای درد را به کورتکس مغز منتقل می‌کنند. چون تحریک الکتریکی کورتکس در انسان هوشیار ایجاد احساس درد نمی‌کند و عکس‌العمها نسبت به درد، در غیاب کورتکس مغز، همچنان باقی می‌ماند بنابراین احتمالاً تالاموس بخش اصلی مسئول ایجاد حس درد است و قسمتهای میانی و بطنی آن در ایجاد بی‌دردی موثرند. قسمتهای کورتکس مغز نیز در درک درد موثر می‌باشند.

ب Sate Tontrol

در سال 1965 تئوری جدیدی تحت عنوان Gate Control برای درد پیشنهاد شد. بر اساس این تئوری، ایمپالسهای ناشی از تحریک آسیب رسان توسط یک گروه از رشته‌های عصبی، که فعالیت آنها توسط رشته‌های عصبی دیگری که مسئول انتقال ایمپالسهای ناشی از محرکهای غیر دردناک هستند تقویت می‌شوند، منتقل می‌شوند. این تقویت موجب می‌شود که شدت تحریکات به حد بحرانی برسد. در این زمان اطلاعات مربوط به درد بصورت یک شبکه منتشر شده و درد حس می‌شود. لامینای II یا ( SG) substantia gelatinosa مهمترین محل از نظر مکانیسم انتقال و کنترل درد می‌باشد. این قسمت دارای سلولهائی می‌باشد که با سلولهای لامینای  I و V شبکه‌ای از اتصالات بسیار کوتاه تشکیل می‌دهند. این سلولها احتمالاً نقش تنظیم کننده انتقال ایمپالس بین رشته‌های عصبی آوران اولیه و نورونهای عصبی نخاعی – تالاموسی دارند. برخی نورونهای SG بر روی اجسام سلولی راه نخاعی – تالاموسی اثر تحریکی پس سینا پسی اعمال می‌کنند.

در حالیکه نورونهای دیگر اثر مهاری پیش یا پس سینا پسی دارند. نورونهای مهاری می‌توانند به طور موثری انتقال درد را در اولین سینا پس این مسیر مختل کنند( تئوری G ate Control). از آنجائیکه گروه قبلی می‌توانند به طور موثر آستانه انتقال ایمپالس را از طریق اولین رله سیناپتیک کاهش دهند، ممکن است مسئول هیپرآلژزی ( hyperalgesia) مشخص ( افزایش حساسیت به درد) باشند که معمولاً همراه یک آسیب دردناک است. بطور خلاصه سلولهای S G در واقع نقش تنظیم کننده در انتقال درد در مسیرهای اولیه و مسیرهای پایین رو دارند. S G محل غنی از پپتیدها و گیرنده‌های اوپیوئیدی است، و احتمالاً محل اثر مهمی برای داروهای شبه مورفینی ( morphine – like) است 

ج کنترلهای مهاری پایین رو

راههای پایین رو یکی از مکانیسم‌های gating می‌باشند که انتقال ایمپالس را در شاخ خلفی کنترل می‌کنند. قسمت کلیدی این سیستم پایین رو ناحیه خاکستری یا (  PAG) periaqueductal grey مغز میانی است. این قسمت ناحیه کوچکی از ماده خاکستری است که کانال مرکزی را احاطه می‌کند. با ایجاد تحریک در این قسمت می‌‌توان بی‌دردی ایجاد نمود. مسیر اصلی نورونی که بوسیله تحریک PAG فعال می‌شود، ناحیه‌ای در بطن بصل‌النخاع است که نزدیک خط میانی قرار دارد و به نام اجسام رافه یا ( NRM) nucleus raphe magnus است. تحریک این ناحیه باعث مهار انتقال درد توسط راههای نخاعی – تالاموسی می‌گردد. می‌توان گفت که این مسیر در ایجاد بی‌دردی موثر است و در انتهای آن با آزاد سازی انکفالین‌ها (  enkephalins) و سروتونین در ناحیه SG نخاع، باعث بی‌دردی می‌گردد.

راه پایین‌رو یکی از مهمترین راههای مهاری است که احتمالاً محل اثر داروهای ضد درد اوپیوئیدی است، خصوصاً PAG و SG دارای نرونهائی هستند که حاوی انکفالین می‌باشند به طوریکه نالوکسان که آنتاگونیست اوپیوئیدها است می‌تواند مانع ایجاد بی‌دردی ناشی از تحریک الکتریکی در این نواحی شود؛ این مسئله می‌تواند توجهی بر دخالت پپتیدهای اوپیوئیدی به عنوان ترانسمیتر در این سیستم باشد. در عین حال سیستم نورآدرنرژیک نیز که راههای عصبی آن از l  ocus coeruleus منشاء می‌گیرد اگر تنظیمی مشابهی دارد.

ناقلین فیبرهای آوران اولیه

الف ناقلین شیمیائی

در بیشتر موارد تحریک پایانه‌های درد در محیط، در واقع شیمیائی است. آگاهی از خصوصیات مواد و مکانیسم‌هائی که به توسط آنها پایانه‌های عصبی حسی تحریک می‌شوند، می‌تواند راهی برای دسترسی به داروهای ضد درد باشد. گروههای اصلی موادی که باعث تحریک پایانه‌های درد موجود در پوست می‌شوند عبارتند از:

1 نوروترانسمیتر های مختلف مانند سروتونین، هیستامین و استیل کولین که سروتونین قویترین آنها است.

2 کینین‌ها که فعالترین آنها برادی کینین و کالیدین هستند. برادی کینین در حال حاضر قویترین ماده ایجاد کننده درد شناخته شده است.

3 متابولیت‌های مختلف و موادی که از سلولهای فعال آزاد می‌شوند مانند اسید لاکتیک، ATP و ADP و یون پتاسیم. این مواد در ایجاد درد ایسکمیک بصورت واسطه‌های قوی عمل می‌کنند.

4 پروستاگلاندین‌ها: این مواد اثر دردآور ترکیباتی چون سروتونین و برادی کینین را قویاً افزایش می‌دهند و لیکن خود به تنهائی ایجاد درد نمی‌کنند.

5 Capsaicin و مواد محرک وابسته به آن؛ این ماده در فلفل قرمز یافت می‌شود و ماده دردآور بسیار قوی است که اثر خود را از طریق آزاد کردن موادی نظیر هیستامین و S ubstance p از محل ذخیره اعمال می‌کند.

(SP) Substance p

سینا پس بین نورونهای آوران اولیه و اعصاب نخاعی – تالاموسی محل کلیدی تنظیم کننده مسیر درد است. ترانسمیترهای دخیل در این مسئله هنوز کاملاً تعیین نشده‌اند. بخوبی ثابت شده است که قسمت بزرگی از فیبرهای C ریشه خلفی حاوی S P می‌باشند که در انتهای این فیبرها در شاخ خلفی ( لامینای II و I) و محیط مستقر هستند. عقیده بر این است که SP در پایانه اعصاب نخاع خلفی به عنوان یک ترانسمیتر عمل می‌کند. از طرفی تجویز نخاعی S  P گاهی باعث هیپرآلژزی و گاهی باعث بی‌دردی ( analgesia) می‌گردد؛

124) داروهای موثر بر کنترل درد

عوامل متعددی برای کنترل درد کاربرد دارند. بعضی از این ترکیبات بطور موضعی و برخی بصورت مرکزی عمل می‌کنند. ترکیبات ضد درد را معمولاً بر اساس قدرت ایجاد بی‌دردی و اختلاف در ایجاد وابستگی و تحمل، به دو دسته ضد دردهای مخدر و ضد دردهای غیر مخدر تقسیم میشوند. از این عوامل میتوان به موارد ذیل اشاره کرد:

1 عوامل بیحس کننده موضعی: این عوامل هدایت عصبی را از طریق کانالهای سدیم در آکسون متوقف می‌کنند و ممکن است از حساس شدن نرونهای آوران در طناب نخاعی جلوگیری نمایند. یک کاربرد کلینیکی از این فرضیه استفاده از بی‌حس کننده‌های موضعی قبل از عمل جراحی به منظور کاهش درد در حین عمل می‌باشد. درد ناشی از آسیب فیبرهای  C، اغلب کیفیت سوزشی دارد. Mexiletine hydrochloride یک بیحس کننده موضعی است و گاهی اوقات می‌تواند این درد را تسکین دهد. امکان دارد که این دارو از طریق مهار پتانسیل عمل در طول آکسونهای آسیب دیده عمل کند. از آنجائی که فیبرهای C بدون میلین هستند، بنابراین بدون حفاظ بوده و این امر آنها را به غلظتهای خونی Mexiletine حساس می‌نماید. در حالی که انواع دیگر فیبرها میلینه هستند و کمتر تحت تاثیر قرار می‌گیرند.

2 کورتیکواستروئیدها: مکانیسم‌های عملکرد کورتیکواستروئیدها در درمان درد ناشناخته است. امکان دارد که این ترکیبات عمدتاً از طریق مهار اثرات هیستامین، سروتونین، برادی کینین و پروستاگلاندین‌ها در درمان برخی حالات دردناک مفید واقع شوند. بنابراین در موارد استفاده کلینیکی پیشنهاد می‌شود که این داروها سریعاً و به صورت تهاجمی به منظور پیشگیری از حساس شدن و به دنبال آن افزایش درد، بکار روند.

3 آنتاگونیستهای ماده پی: Capsaicin که یک آنتاگونیست ماده پی می‌باشد، به صورت موضعی برای درمان دردهای عصبی پس از هرپس (  Post herpetic neuralgia) بکار می‌رود و نیز در درمان نوروپاتی‌های محیطی دردناک کاربرد دارد. این ترکیب به جسم سلولی فیبرهای   C انتقال پیدا کرده و در آن ناحیه سبب تخلیه می‌شود. ماده پی به علت درد سوزشی ایجاد شده در هنگام استفاده از Capsaicin، انتقال اکسونی آهسته آن و نیاز به استفاده طولانی مدت و مداوم برای دستیابی اثر، استفاده از این ترکیب نتایج مطلوبی را به دنبال نداشته است.

عوامل متعددی نیز به صورت پیش سینا پسی عمل کرده و سبب مهار آزاد سازی ماده پی می‌شوند. این عوامل شامل: اوپیوئیدها، آگونیستهای سروتونینی( که در درمان میگرن کاربرد دارند)، با کلوفن و کلونیدین( که در درمان نوروپاتی‌های دردناک استفاده می‌شوند) می‌باشند.

4 ضدالتهابهای غیر استروئیدی ( NSAIDs): یکی از علل استفاده از این ترکیبات در درمان درد، قابلیت آنها در مهار پروستاگلاندینها که از عوامل حساس کننده راههای آوران حس درد هستند، می‌باشند. مکانیسم عصبی مرکزی این داروها در کنترل درد از اثرات محیطی آنها اهمیت بیشتری دارد.

5 داروهای ضد تشنج: گاهی اوقات اعصاب محیطی نه تنها توسط یک عامل مخرب تحریک می‌شوند، بلکه در اثر این عامل دچار آسیب می‌گردند. در برخی حالات حتی پس از برداشته شدن محرک مخرب، نرونهای حساس شده یا آسیب دیده و یا آکسونهای آنها ممکن است بطور غیر عادی دپلاریزه شده و ایمپالسهایی را به طرف مرکز بفرستند. داروهای ضد تشنج نظیر کار با مازپین می‌توانند این نرونهای حساس شده یا آسیب دیده را پایدار نمایند و به همین دلیل در سندرم‌های درد ناشی از بیماری عصبی ( Neuropathic pain syndroms) نظیر Trigeminal neuralgia, Post herptic neuralgia استفاده می‌شوند.

6 ضد دردهای اوپیوئیدی: به خاطر توانایی در تسکین درد، مسکن‌ها نقش مهمی در درمان پزشکی بازی می‌کنند، گرچه مسکن‌های غیر اوپیوئیدی توانایی تسکین دردهای ملایم تا متوسط را دارند، تنها توسط داروهای اوپیوئیدی می‌توان از دردهای شدید رهایی یافت. متاسفانه تجویز مداوم ضد دردهای اوپیوئیدی می‌تواند ایجاد وابستگی و اعتیاد نماید و تاکنون هیچ اوپیوئیدی که کاملاً فاقد این اثر باشد سنتز نشده است.